Inschrijven als nieuw lid

Persoonsgegevens

Voornaam*:

Achternaam*:


Geboortedatum*:

Straat*:

Huisnr*:

Postcode*:

Plaats*:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer*:

Geslacht:

E-mail adres*:


Administratie

Abonnement:

Krav Maga Examen (1x) Volwassenen Onbeperkt
Volwassenen 3x p.w. Volwassenen 2x p.w.
Krav Maga Jongeren 2x p.w. Volwassenen 1x p.w.
Strippenkaart Krav Maga Jongeren 1x p.w.
Kids Self Defense

Start datum:

Overige informatie:


Betaling

Iban rekeningnummer*:

Rekeninghouder:


Banknaam:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, het privacy statement en de automatische incasso verzorgd door Direct-Pay
Ik ben ouder dan 18 jaar en begrijp de algemene voorwaarden. Als ouder/verzorger van een minderjarig kind begrijp ik dat ik ook een papieren inschrijfformulier moet ondertekenen om toestemming te geven.

 

Uw handtekening:








wissen